Scleriti ed episcleriti

Si definiscono “episcleriti” e “scleriti” le infiammazioni della sclera e dell’episclera oculare. Sotto questi termini vengono raggruppati quadri molto differenti, che vanno da episodi non rilevanti, autolimitantisi nel tempo, a processi di necrosi del tessuto che possono coinvolgere persino la retina, con conseguente compromissione della capacità visiva.

 

 

Cenni di anatomia

 

La sclera è la membrana più esterna della parete oculare, che è costituita, dall’interno all’esterno, dalla retina, dalla coroide e, appunto dalla sclera.

Il guscio sclerale è un tessuto connettivo denso di colorito biancastro; si continua in avanti nella cornea, una sottile membrana connettivale trasparente.

L’episclera si posiziona all’esterno della sclera; è costituita da tessuto connettivo molle, ed è rivestita dalla lamina più esterna dell’occhio, la congiuntiva.

 

 

EPISCLERITE

 

E’ una condizione molto meno grave della sclerite. E’ piuttosto frequente, si risolve spesso spontaneamente e colpisce soprattutto pazienti giovani. Può occasionalmente essere associata a malattie sistemiche come una connettivopatia (sclerodermia, artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, ecc).

Può essere classificata come semplice, in cui tutta o parte dell’episclera è infiammata, oppure nodulare, in cui l’infiammazione è confinata ad un nodulo rossastro ben definito.

episclerite semplice

episclerite nodulare

Non sempre l’episclerite richiede una terapia, a meno che la sintomatologia dolorosa e l’arrossamento siano marcati. L’unica terapia efficace è rappresentata dai cortisonici in collirio, possibilmente in una formulazione che penetri poco all’interno del bulbo oculare, dove potrebbe comportare, nelle terapie molto prolungate o ripetute a causa delle recidive, effetti collaterali importanti (glaucoma e cataratta da cortisone). Di minor efficacia sono i farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) in collirio.

SCLERITE

 

E’ una patologia rara, con una prevalenza nel sesso femminile; E’ spesso associata a malattie sistemiche del tessuto connettivo, caratterizzate da quadri infiammatori con vasculite e necrosi tissutale: artrite reumatoide, granulomatosi di Wegener e altre vasculiti (crioglobulinemia, poliartrite nodosa, arterite di Takayasu, Arterite temporale di Horton), sarcoidosi, morbo di Crohn, lupus eritematoso sistemico, policondrite recidivante, spondilite anchilosante, artrite psoriasica.

Esistono anche forme infettive (funghi, parassiti, amebe, micobatteri, batteri e virus), post-traumatiche e indotte da farmaci.

 

A seconda della sede della sclerite si distinguono forme anteriori (98%) e posteriori (2%); quelle anteriori sono necrotizzanti, quindi più gravi, solo nel 15% dei casi; nel restante 85% dei casi sono o diffuse (40%) o nodulari (45%).

episclerite necrotizzante

episclerite nodulare

episclerite diffusa

La durata del processo infiammatorio è variabile, da alcuni mesi ad alcuni anni; più spesso colpisce un occhio, più raramente entrambi, contemporaneamente o alternata da occhio a occhio.

Può essere coinvolto un solo quadrante della sclera o anche l’intero occhio; la zona infiammata al tatto è molto dolorosa e molle rispetto al resto del tessuto oculare. L’arrossamento della sclera è associato spesso a dilatazione dei capillari dell’episclera e della congiuntiva, creando difficoltà all’oculista nella diagnosi differenziale; un test molto semplice per distinguere tra scleriti, episclertiti e congiuntiviti  è l’instillazione di un collirio alla fenilefrina: questo principio attivo sbianca i capillari di congiuntiva ed episclera (gli strati più superficiali della parete oculare), mentre il focolaio infiammatorio della sclera rimane arrossato.

 

Nelle forme necrotizzanti generalmente il dolore è più vivo, e si presenta con aree biancastre che tendono ad assottigliarsi progressivamente, lasciando trasparire il colore bluastro della sottostante membrana coroideale. Una varietà particolare di sclerite necrotizzante è denominata scleromalacia perforante, spesso presente in donne con artrite reumatoide di vecchia data; queste lesioni hanno la caratteristica di essere indolori in quanto il processo infiammatorio è subdolo, ma lento e progressivo.

 

La sclerite posteriore non è visibile all’ispezione anteriore dl bulbo oculare; è caratterizzata da intenso dolore, esacerbato dai movimenti oculari, da fotofobia e da calo visivo. talvolta si complica con distacco retinico essudativo o distacco di coroide, ipertono oculare o uveite. Per questa rara forma diventano indispensabili indagini diagnostiche quali l’ecografia bulbare e la TAC dell’orbita e del bulbo.

Esami di laboratorio utili alla diagnosi risultano: VES, fattore reumatoide, anticorpi antinucleo ed ANCA. Una lastra del torace può essere utile ad evidenziare noduli polmonari da sarcoidosi, da granulomatosi di Wegener o da tubercolosi.

 

A differenza delle episcleriti, la maggior parte delle scleriti richiede una terapia mirata e spesso prolungata. Colliri a base di cortisone o di FANS non sono molto efficaci (se non per contenere uveiti secondarie alla sclerite). In caso di sclerite lieve e moderata si possono utilizzare FANS per via orale (ad esempio Indometacina 75 mg due volte al dì), mentre in presenza di una grave sclerite occorrono i corticosteroidi per via orale: Prednisolone 1 mg proKilo al giorno per un periodo più o meno lungo a seconda della durata del processo infiammatorio; come sempre, la terapia va scalata progressivamente quando il quadro è in remissione.

I farmaci immunosoppressori possono risultare utili in caso di sclerite, soprattutto quando questa è associata a malattie sistemiche autoimmuni o se gli effetti collaterali da cortisone diventano preoccupanti: il Metotrexate a bassa dose (7,5 – 15 mg settimanali) così come l’Azatioprina (alla dose di 1.5 – 2 mg proKilo al giorno)