Lo strabismo

Un'attività importante del processo di visione è quella garantita dai 6 muscoli dell'occhio. Gli organi di senso sono 2, gli occhi; ognuno di essi invia immagini al cervello, che le elabora in maniera complessa per garantire la corretta postura e l'armonico movimento del corpo nello spazio. Il cervello sovrappone le due immagini inviate dagli occhi consentendo la cosiddetta VISIONE BINOCULARE SINGOLA: ogni occhio vede un oggetto, ma il cervello ne fa "vedere" uno solo proprio grazie al sincrono movimento dei due occhi nell'orbita.

I sei muscoli dell'occhio

Gli occhi ruotano (MOVIMENTI DI VERSIONE) mantenendo gli assi visivi paralleli  per garantire la fissazione bifoveale (l'immagine dell'oggetto osservato cade esattamente sulle due fovee, cioè sulla parte centrale della retina), ma possono eseguire anche movimenti di convergenza e di divergenza (MOVIMENTI DI VERGENZA) per adeguarsi alla distanza dell'oggetto; associato al fenomeno della convergenza vi è quello dell'ACCOMODAZIONE, vale a dire il movimento di messa a fuoco nella visione ravvicinata: se un oggetto si avvicina al naso, i muscoli si contraggono in modo tale da far convergere lo sguardo sull'oggetto, e nel contempo si attiva lo "zoom" di cui è dotato l'occhio mediante la contrazione del muscolo ciliare che induce una variazione della curvatura del cristallino. Inoltre gli occhi compiono dei movimenti correttivi di FUSIONE per rafforzare e ristabilire la visione binoculare.

 

Quali sono i vantaggi della visione binoculare? In pratica: perchè due occhi sono più utili di uno? La risposta apparentemente è intuitiva, come banale sembra essere la domanda: due occhi vedono meglio di uno. In realtà la risposta è un po' più complessa, e ci fa capire quanto sia importante che il movimento degli occhi, garantito dal perfetto funzionamento di ognuno dei 6 muscoli, debba avvenire armoniosamente e correttamente.

1) Il campo visivo binoculare è molto più ampio di quello monoculare.

2) siccome i due bulbi sono posizionati un po' lateralmente rispetto al centro di simmetria del viso, la realtà osservata dai due occhi è leggermente disparata: un oggetto viene visto "un po' più da destra" da un occhio e "un po' più da sinistra" dall'altro. Quello che ne risulta è la STEREOPSI o VISIONE STEREOSCOPICA, cioè il senso di profondità e la visione tridimensionale. I due occhi si comportano un po' come fanno i diffusori sonori (le casse) degli impianti per ascoltare i comuni CD: l'effetto "stereo" è in questo caso sonoro, nel caso degli occhi è visivo.

 

LO STRABISMO

Quando l'apparato motorio oculare è in perfetto equilibrio e gli occhi realizzano il loro normale rapporto di posizione (cioè rimangono diretti simultaneamente sul punto di fissazione) si parla di ORTOFORIA. Lo strabismo è quella condizione in cui uno de due occhi devia in maniera costante o intermittente (strabismo manifesto o ETEROTROPIA); se la deviazione dell'occhio viene mascherata dai movimenti correttivi di fusione si parla di strabismo latente (o ETEROFORIA): in questo caso lo strabismo compare solo durante i test ortottici e oculistici, quando viene stimolata la visione dissociata (cioè gli occhi non guardano insieme, ma uno viene escluso dalla visione durante il test).

 

Ecco un piccolo glossario dei termini riguardanti lo strabismo manifesto:

- Strabismo concomitante: l'angolo di deviazione rimane approssimativamente uguale a prescindere dalla direzione di sguardo e dalla fissazione dell'uno o dell'altro occhio.

- Strabismo incomitante (paralitico e spastico). l'angolo della deviazione si modifica in rapporto alla direzione dello sguardo e all'occhio fissante.

- Strabismo intermittente: la deviazione è saltuaria, cioè talora assente e talora presente.

- Strabismo ciclico: la deviazione intermittente compare e scompare ad intervalli regolari nel tempo

- Strabismo costante monoculare (destro o sinistro): la deviazione è sempre presente e riguarda sempre lo stesso occhio (e la fissazione è sempre eseguita dall'altro)

- Strabismo alternante: la deviazione avviene ora a carico di un occhio, ora a carico dell'altro, e di conseguenza la fissazione è eseguita alternativamente da uno dei due occhi.

Cosa succede quando vi è strabismo? Compare la DIPLOPIA (il paziente vede doppio) e la confusione (legata al fatto che quando l'occhio devia, sulla sua fovea si focalizza un'immagine diversa rispetto a quella dell'altro occhio, normalmente posizionato).  Il cervello del bambino ha una plasticità maggiore di quello di un adulto, e per eliminare la diplopia e la confusione mette in atto il meccanismo detto di SOPPRESSIONE: a livello corticale si instaurano fenomeni di inibizione attiva per cancellare quelle aree del campo visivo che creano diplopia e confusione. Se lo strabismo è alternante, la soppressione si verifica ora a carico di un occhio, ora a carico dell'altro; se lo strabismo è invece costante (destro o sinistro), la soppressione interessa sempre lo stesso occhio, quello ovviamente deviato, e alla lunga si instaura la AMBLIOPIA (l'occhio diventa "pigro" e rischia di non svilupparsi correttamente, non raggiungendo mai la visone massima dei dieci/decimi). Un altro meccanismo per sfuggire alla diplopia, è la CORRISPONDENZA RETINICA ANOMALA: le due fovee perdono perdono il loro potere direzionale comune; la fovea dell'occhio fissante viene a corrispondere ad un'area più o meno estesa dell'occhio deviato; a sua volta la fovea dell'occhio deviato acquisisce il potere localizzatorio di un'area extrafoveale dell'occhio fissante. Nell'adulto i meccanismi che eliminano la diplopia e la confusione, come detto, non possono essere attuati, e il paziente continua a vedere doppio, se non opportunamente corretto, anche molto tempo dopo che una paralisi si è instaurata.  Nell’adulto l’improvvisa comparsa di forme di strabismo va normalmente collegata a fenomeni di paresi dei muscoli oculomotori o interpretata come manifestazione della presenza di uno strabismo latente scompensatosi. Sono sempre indicate in questo caso la valutazione neurologica del paziente e le indagini per accertare l'esistenza del diabete, la cui prima manifestazione in pazienti che mai si sottopongono ad esame del sangue può proprio essere una paralisi si un muscolo oculare.

Il sintomo principale di uno strabismo paralitico è la diplopia, ma spesso è accompagnata da vertigini, difficoltà di orientamento e tendenza ad inclinare la testa in senso opposto alla deviazione.

 

 

LE CAUSE DELLO STRABISMO

 

Le cause dello strabismo concomitante:

 

• Da impedimenti ottici: difetti visivi elevati, anisometropia (difetti visivi molto diversi tra un occhio e l'altro), ambliopia, opacità congenite ed acquisite  di cornea e cristallino, lesioni della macula. le alterazioni, se unilaterali, causano strabismo, se bilaterali inducono NISTAGMO

(cioè quel disturbo della posizione degli occhi caratterizzato da oscillazioni ritmiche generalmente di piccola ampiezza).

 

• Da impedimenti sensoriali: lesioni di tipo (infiammatorie, tumorali, traumatiche, congenite) interessanti le vie ottiche.

 

• Da impedimenti motori-neurogeni: lesioni di tipo tumorale, infiammatorio, traumatico delle strutture vicine al loro dei muscoli e dei nervi

che ne comandano la contrazione. Un caso particolare è rappresentato dallo strabismo accomodativo, che insorge nell'ipermetrope:

l'ipermetropia viene compensata dall'utilizzo anche per lontano del fenomeno della accomodazione; quest'ultimo è abbinato al meccanismo

di convergenza, e questa è la ragione per cui il paziente ipermetrope (con difetto elevato) non corretto presenta uno strabismo convergente.

 

Le cause dello strabismo incomitante o paralitico:

 

• Tutte quelle condizioni (lesione nervosa, infiammatoria, metabolica o traumatica) in cui un muscolo oculare smette di funzionare per una

lesione diretta o per una lesione del nervo che ne domanda la contrazione.

 

 

IL TRATTAMENTO DELLO STRABISMO INFANTILE

Il trattamento dello strabismo è finalizzato, per prima cosa, al recupero visivo e funzionale di entrambi gli occhi.

Solo quando si sarà ottenuto un buon visus o l'alternanza di visione dei due occhi, si potrà passare alla fase successiva, cioè all'eventuale riallineamento dei bulbi oculari.

 

La terapia si basa sulla correzione ottica, sull'impiego di tecniche ortottiche anti-ambliopia, sull'utilizzo di stimolatori elettrici e sull'eventuale chirurgia.

 

a) Il trattamento ottico è fondamentale: le lenti devono essere prescritte il più presto possibile, previa determinazione del vizio di refrazione, dopo opportuna cicloplegia (esame della refrazione a pupilla dilatata ottenuta con opportuni colliri, detti appunto cicloplegici). Le lenti hanno effetti molteplici: migliorare l'acutezza visiva, influenzare il rapporto accomodazione-convergenza, diminuire e talora annullare la deviazione oculare.

 

b) Il trattamento ortottico anti-ambliopico deve essere iniziata al più presto e nel modo migliore, a seconda del caso, ricorrendo a vari sistemi (la scelta dipende dall'età del paziente e dal tipo di difetto visivo, motorio e sensoriale da cui il bambino è affetto); tra questi si ricordano:

 

l'occlusione: consiste nella copertura di un occhio; può essere DIRETTA (viene coperto l'occhio fissante) o INVERSA (viene coperto l'occhio ambliope per rimuovere la corrispondenza retinica anomala). Il trattamento migliore è l'occlusione TOTALE dell'occhio dominante (in almeno il 60%-80% delle ore di veglia). Viene effettuata applicando una benda adesiva al contorno dell'orbita.     L'occlusione PARZIALE (solo qualche ora al giorno o per qualche giorno alla settimana) viene attuata o per coloro che non tollerano quella totale o in coloro che necessitano di una occlusione come terapia di mantenimento, oppure nei pazienti con nistagmo.

 

la penalizzazione ottica, attuata con filtri di Bangerter (lenti con gradi diversi di opacizzazione, a seconda della entità della penalizzazione che si vuole attuare) o con  lenti più forti o più deboli poste davanti all'occhio sano per costringere quello malato a lavorare; come l'occlusione parziale, viene attuata o per coloro che  necessitano di una occlusione "morbida" come terapia di mantenimento

 

la penalizzazione farmacologia con collirio cicloplegico instillato nell'occhio sano per escluderlo dal processo di visione e costringere quello malato a lavorare

 

la settorizzazione:  copertura di parte del campo visivo dell’occhio sano con pellicole adesive traslucide sugli occhiali.

 

 

c) Il trattamento chirurgico spesso è preceduto e seguito da trattamenti ortottici, atti a conseguire o a consolidare la guarigione funzionale.

 

LA PREVENZIONE DELLO STRABISMO INFANTILE

Come per la diagnosi dei difetti visivi nell'infanzia, risulta essere fondamentale lo screening visivo precoce. Un ruolo basilare è svolto dai genitori, che devono essere attenti ai minimi segnali di scompenso visivo o motorio. Anche il pediatra, durante le visite periodiche programmate, contribuisce ad individuare i casi da inviare all'oculista e all'ortottista per una valutazione più completa del normale sviluppo sensoriale e motorio dell'apparato visivo.

 

TORNA

SU

INDICE