La cataratta

La cataratta è la opacizzazione progressiva del cristallino.

La sede della opacità è variabile, e a seconda della sede possono insorgere disturbi differenti.

Il sintomo più comune è il calo progressivo del visus, anche se certi tipi di cataratte da questo punto di vista sono più invalidanti di altre. La forma sottocapsulare, ma anche quella corticale, riducono molto il visus e sono frequentemente accompagnate da abbagliamento e sfaccettatura delle immagini, oltre alla alterazione della percezione dei colori. Nella forma corticale vi può essere anche ipermetropizzazione, o un suo aggravamento o una riduzione della preesistente miopia. Nella forma nucleare il sintomo più caratteristico è la comparsa di miopia, o un suo aggravamento se già preesistente o una riduzione della ipermetropia preesistente; in questo caso il paziente inizia a vedere meglio da vicino, e a vedere sfocato guardando lontano.

 

Classificazione della cataratta

Per un corretto approccio chirurgico, è fondamentale inquadrare la cataratta dal punto di vista eziopatogenetico, cioè a seconda della causa. Per esempio nelle cataratte congenite è importante considerare la possibilità che le opacità siano particolarmente aderenti alla capsula posteriore: vi è un rischio maggiore di rottura della capsula posteriore (una delle possibili complicanze dell'intervento); nelle forme post-traumatiche frequentemente vi è una concomitante lesione della zonula, cioè dell'apparato sospensore del cristallino: vi è pertanto elevato rischio di caduta nel vitreo del cristallino durante le varie fasi dell'intervento.

- Cataratta congenita

- Cataratta senile (la più frequente)

- Cataratta complicata (dovuta cioè a malattie oculari o generali di varia natura: uveiti, retinite pigmentosa, miopia elevata, Ciclite di Fuchs, diabete, pazienti sottoposti a dialisi renale).

- Cataratta tossica (cortisone, metalli, colliri miotici come la pilocarpina)

- Cataratta post-traumatica (traumi contusivi e perforanti, radiazioni)

 

La terapia della cataratta

L'unica possibilità per curare la cataratta è l'intervento chirurgico, che viene oggigiorno eseguita in anestesia topica (cioè con anestetico in collirio) e più raramente con una anestesia peribulbare (l'anestetico viene iniettato attorno all'occhio, nella cavità orbitaria).  Non è più necessario il ricovero in quanto viene svolto, salvo rare eccezioni, in regime di Day-Hospital.

 

La tecnica che si è affermata negli ultimi 10 anni è la FACOEMULSIFICAZIONE AD ULTRASUONI (vedi foto a sinistra): attraverso una taglio di 3,2 mm viene introdotta una sonda ad ultrasuoni con la quale si frammenta e si aspira il cristallino catarattoso. Il passo successivo è l'impianto di una lente intraoculare pieghevole che viene posizionata subito dietro all'iride (IOL = Intra Ocuar Lens).

Una metodica più recente è detta ACQUALASE che sfrutta, al posto degli ultrasuoni, un getto di acqua calda. L'intervento in questo modo è più dolce e meglio tollerato dall'occhio e la pulizia della capsula posteriore avviene in maniera più delicata e precisa: questo consente di ridurre il rischio di rottura della capsula posteriore e la frequenza della cataratta secondaria (opacizzazione della capsula posteriore): nella tecnica ad ultrasuoni l'incidenza è del 30%, nella tecnica ad acqua si scende al 20%. Il limite della tecnica Acqualase è l'impossibilità a frammentare cataratte molto dure: in questi casi l'unica tecnica possibile è la facoemulsificazione ad ultrasuoni.

Recentemente è stata introdotta una variabile della tecnica ad ultrasuoni: viene utilizzato un particolare strumento ad ultrasuoni pulsati che permette di eseguire l’intervento attraverso un taglio di soli 1,2 mm, impiegando una minima quantità di ultrasuoni; la tecnica è detta "faco fredda" e consente l'impianto di cristallini di ultima generazione (ad esempio la ThinOptX).

 

 

Le lenti intraoculari

Un tempo l'intervento di cataratta consisteva nella asportazione in toto del cristallino e non erano ancora disponibili le lentine intraoculari (IOL). Il paziente risultava ipermetrope di 10-15 diottrie e doveva utilizzare occhiali con lenti molto spesse e pesanti. Con l'avvento delle IOL è stato possibile correggere questa anomalia: sono disponibili IOL di potere differente, con scarti di mezza diottria, per correggere anche il più piccolo difetto visivo da lontano che il paziente aveva prima dell'intervento. Una volta operato, il paziente utilizza cioè solo occhiali da vicino. Nel solo caso del miope si tende a tarare il risultato postoperatorio su una miopia di 2-3 diottrie, per non invertire le abitudini di vita del miope stesso: se anziano, prima dell'intervento questi tende ad avere occhiali per lontano e li toglie per leggere; se durante l'intervento viene erroneamente scelto un cristallino che corregga tutta la miopia, il paziente sarà costretto ad abbandonare l'occhiale per lontano per utilizzare occhiali solo alla lettura, cosa che non è mai stato abituato a fare. Di qui la scelta di una miopizzazione modesta postoperatoria.

 

IOL monofocali: Le IOL vengono introdotte attraverso il taglio praticato nella parete oculare e posizionate abitualmente nel sacco capsulare; qualche lente viene posta nel solco (spazio periferico tra cristallino e iride); fino a una decina d'anni fa le lenti erano rigide ed il taglio doveva essere adeguatamente ampio (6-12 mm, tecnica EXTRACAPSULARE); poi sono giunte sul mercato quelle pieghevoli, che possono essere introdotte attraverso il taglio di 3,2 mm utilizzato nella tecnica di FACOEMULSIFICAZIONE CON ULTRASUONI, rendendo così meno traumatico l'intervento (un taglio così piccolo spesso non richiede punti di sutura). La tecnica della Faco Fredda consente di ridurre ulteriormente le dimensioni del taglio, portandolo a soli 1,2 mm: questo dà una grande stabilità durante l'intervento e consente di minimizzare l'insorgenza di astigmatismo postoperatorio.

I materiali usati per questo tipo di lenti sono il silicone, l'acrilico e il collamero; il silicone è più facilmente danneggiabile con la tecnica di capsulotomia yag laser che viene impiegata per rimuovere le cataratte secondarie (opacità della capsula posteriore); inoltre andrebbe evitato in tutte le persone che potrebbero avere complicanze retiniche: se è necessario effettuare una vitrectomia e una introduzione di olio di silicone nell'occhio (per riaccollare una retina distaccata), frequentemente l'emulsione del silicone porta alla stratificazione delle bollicine di olio sulla IOL, e il contatto tra il silicone e la IOL la opacizza così con estrema facilità; l'uso delle IOL  in silicone è per questi motivi estremamente limitato attualmente.  Tra le lenti in acrilico, quelle idrofobiche, rispetto a quelle idrofiliche, presentano una minor incidenza di cataratta secondaria (la complicanza che rende necessaria la capsulotomia yag laser).

 

IOL a focalità variabile (IOL multifocali, accomodative e pseudoaccomodative):  Le più moderne lenti intraoculari sono quelle che correggono non solo il difetto da lontano, ma anche il difetto da vicino, consentendo di abbandonare (o di limitare molto) l'uso degli occhiali da lettura. Sono tutte lenti pieghevoli, introducibili nell'occhio attraverso tagli di piccole dimensioni (3,2 mm) e tramite pinze o iniettori. Sono state all'inizio prodotte lenti multifocali vere e proprie, prodotte con tecniche costruttive simili alle lenti multifocali degli occhiali (ad esempio la Array  Multifocal IOL - AMO, che presenta un'ottica in silicone e le anse in PMMA); queste IOL multifocali hanno lo svantaggio di provocare degli aloni durante la visione notturna; questa è la ragione per la quale in seguito sono state proposte lenti accomodative, che grazie alla contrazione de muscolo ciliare modificano la propria posizione scivolando in avanti e garantiscono una discreta messa a fuoco da vicino; minore è la visione degli aloni notturni. Ne esistono in materiali siliconici (la CrystaLens AT45) ed in materiali acrilici idrofili (1CU).  Successivamente hanno fatto la loro comparsa le lenti ad ottica pseudoaccomodativa apodizzata (RESTOR, in materiale acrilico), vale a dire lenti diffrattive (le precedenti erano rifrattive) che minimizzano la complicanza degli aloni.

IOL multifocale Array

(di AMO - Advanced Medical Optics)

IOL accomodativa:

CrystaLens AT45

(di Eyeonics)

IOL accomodativa:

1CU

(di HumanOptics)

IOL pseudoaccomodativa apodizzata

(Restor di Alcon)

Le lentine di ultimissima generazione

IOL colorate e apodizzate: si tratta di lenti colorate, di un giallo paglierino: a differenza di quelle comuni (trasparenti), proprio come il cristallino hanno la capacità di filtrare non solo i raggi solari ultravioletti, ma anche la radiazione blu, che a lungo andare danneggiano la retina centrale. Inoltre come il cristallino hanno forma asferica, ossia più curva nel centro e più piatta ai bordi. Mentre le lenti sferiche utilzzate fino ad oggi consentono una buona visione centrale e in condizioni di molta luce, ma meno in periferia e con poca luce, queste nuove lenti adattandosi alla forma naturale della cornea permettono una visione migliore, in qualsiasi situazione. Questo tipo di lente è stata recentemente introdotta nella pratica chirurgica nell'ospedale di Rozzano (MI) Istituto Clinico Humanitas  (Ospedale presso il quale il Dottor Riccardo Scotti lavora in qualità di consulente).

 

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