L'ambliopia

DEFINIZIONE

L’ambliopia, conosciuta comunemente con il nome di “occhio pigro”, può essere definita come una alterazione dello sviluppo della funzione visiva di uno o di entrambi gli occhi che si verifica durante il periodo plastico di sviluppo del sistema visivo. In tale periodo le varie funzioni visive sono vulnerabili, e possono essere sottoposte all’azione di noxae patogene che interferiscono con i normali processi di sviluppo, determinando una anomala interazione binoculare e/o una mancata formazione di immagini nitide sulla retina. La suscettibilità del sistema visivo ad eventuali fattori ambliopigeni è massima nei primi 4 anni di vita, poi decresce gradualmente sino a scomparire entro gli 8 anni. Nella pratica clinica, si considera ambliope un occhio che  presenta un'acuità visiva di due decimi inferiore rispetto al controlaterale. Le ambliopie gravi comportano una riduzione così marcata della capacità visiva, da consentire solamente la percezione dei movimenti di una mano.

La plasticità dell’apparato visivo nei primi anni di vita se da una parte espone all’influenza dei fattori ambliopigeni, dall’altra è fondamentale per il trattamento riabilitativo dell’occhio, e più sono precoci la diagnosi di ambliopia ed il relativo trattamento, maggiori sono le possibilità di un più rapido e valido recupero visivo dell’occhio affetto.

 

IMPORTANZA SOCIALE

La prevalenza dell’ambliopia varia, a seconda delle statistiche, dal 2% al 3,5%. Ciò significa che considerando la popolazione europea e nordamericana, alcuni milioni di individui sono affetti da ambliopia: un vero e proprio problema di natura economico-sociale.  A seconda delle casistiche, essa rappresenta, nei primi 45 anni di vita, la prima, o seconda, o terza causa di deficit visivo. Nell’1% dei soggetti di età superiore a 65 anni, l’ambliopia è riportata quale concausa di cecità, in associazione a patologie quali il distacco di retina, il glaucoma, le maculopatie e la cataratta. Da non sottovalutare nemmeno le implicazioni psicologiche della condizione di occhio pigro: essa può determinare riduzione dell’autostima e altre difficoltà psicologiche, che possono limitare la vita di relazione, quella lavorativa ed i rapporti sociali dell’individuo.

 

CLASSIFICAZIONE

L’ambliopia è classicamente distinta in:

 

Ambliopia strabica: è monolaterale ed è a carico dell'occhio deviato se lo strabismo non è alternante. E' una conseguenza della soppressione e della corrispondenza retinica anomala.

 

Ambliopia anisometropica: insorge nei casi in cui vi è una marcata differenza refrattiva tra i due occhi: un occhio miope e l’altro ipermetrope; entrambi gli occhi con lo stesso difetto, ma con una differenza superiore almeno alle 2 diottrie; un occhio normale (emmetrope) e l’altro occhio con un difetto visivo superiore almeno alle 2 diottrie. E' più grave e frequente nelle anisometropie ipermetropiche che in quelle miopiche. Questa tipo di ambliopia può comportare l'insorgenza di strabismo perchè l'immagine dell'occhio col difetto maggiore viene soppressa a livello cerebrale, e si perde così la visione binoculare.

 

Ambliopia da deprivazione sensoriale: si ha quando la stimolazione retinica è assente o carente per varie cause, quali la ptosi (palpebra abbassata), le opacità dei mezzi diottrici (cornea, cristallino; tipicamente la cataratta congenita). Può essere quindi mono o bilaterale; in quelle monolaterali può insorgere strabismo se la fusione è carente o se viene a mancare; in quelle bilaterali, se il visus è inferiore a due decimi e la patologia che ha causato la deprivazione insorge entro il secondo anno di vita, può insorgere nistagmo (cioè quel disturbo della posizione degli occhi caratterizzato da oscillazioni ritmiche generalmente di piccola ampiezza) a causa della mancanza del normale riflesso di fissazione).

 

 

L’IMPORTANZA DELLA PREVENZIONE

Essendo gli effetti dell’ambliopia durevoli per tutto il corso della vita, ed essendo l’ambliopia curabile solo in età precoce, la diagnosi ed il trattamento  tempestivi rappresentano gli obiettivi ideali da perseguire. Sorge il problema se l’identificazione di fattori di rischio quali ereditarietà, mancata emmetropizzazione (cioè la condizione  di assenza di difetti visivi), ipermetropia elevata all’età di un anno, sia sufficiente a giustificare misure preventive; inoltre vi sono condizioni, quali il microstrabismo, che non possono essere prevenute. Studi condotti su ampi campioni di popolazione, in vari paesi, dimostrano che screening visivi eseguiti su vasta scala riducono la prevalenza dell’ambliopia e migliorano la prognosi visiva dei soggetti ambliopi nel lungo termine. In un’epoca di limitate risorse dei servizi sanitari occorre però valutare attentamente il rapporto costo/beneficio nella scelta del metodo di screening. Studi molto recenti indicano un miglior rapporto costo/beneficio per screening basati sulla determinazione dell’acuità visiva in bambini di circa 4 anni. Tuttavia, prima di quell’età è possibile arrivare alla diagnosi di ambliopia per via indiretta, grazie alla sorveglianza dei genitori sul comportamento del bambino nella relazione con l’ambiente  e dei pediatri durante le visite programmate per l’accertamento del normale sviluppo psico-fisico. Se si nota che il bambino si infastidisce sempre coprendo un occhio e obbligandolo a guardare con l’altro (quello ambliope), se si nota una anomala posizione degli occhi (strabismo) o del capo, se apparentemente il bambino presenta difficoltà nel riconoscere oggetti o persone chiaramente visibili, è sempre bene inviare all’oculista il piccolo paziente, per una attenta valutazione oculistica ed ortottica.

 

IL TRATTAMENTO DELL'AMBLIOPIA

Fondamentale è la rimozione della causa che ha determinato l’ambliopia: correzione del difetto visivo con occhiale o lenti a contatto (nell’ambliopia anisometropica), correzione chirurgica della cataratta o della ptosi (nell’ambliopia da deprivazione sensoriale), correzione chirurgica dello strabismo (nell’ambliopia strabica).

All’eliminazione della causa dell’ambliopia vanno affiancati i trattamenti anti-ambliopici: attualmente la metodica più sicura ed efficace per il trattamento dell'ambliopia è la OCCLUSIONE TOTALE dell'occhio fissante, per costringere l'occhio ambliope a riattivare la funzione visiva (correggendo nel contempo gli eventuali difetti visivi dell'occhio ambliope). Fondamentale sono la diagnosi precoce ed il trattamento tempestivo, la massima collaborazione dei genitori e i controlli frequenti dallo specialista (anche ogni 2 settimane, nelle fasi iniziali del trattamento e soprattutto nei bimbi sotto i 3 anni, per l'elevato rischio di indurre ambliopia nell'occhio dominante coperto dalla benda: la cosiddetta ambliopia da occlusione). Per ottenere un recupero rapido e massimale, è necessario instaurare il trattamento quanto prima, meglio se nei primi 3 - 4 anni di vita. Minori risultati si possono avere dopo i 7 anni, e generalmente oltre i 10 anni è difficile che l'occlusione consenta di ottenere un minimo recupero visivo. Oltre all'occlusione trovano spazio anche altre tecniche anti-ambliopiche, elencate nella tabella sottostante: la scelta dipende dall'età del paziente e dal tipo di difetto visivo, motorio e sensoriale da cui il bambino è affetto.

 

I trattamenti ortottici anti-ambliopici

 

l'occlusione: consiste nella copertura di un occhio; può essere DIRETTA (viene coperto l'occhio fissante) o INVERSA (viene coperto l'occhio ambliope per rimuovere la corrispondenza retinica anomala). Il trattamento migliore è l'occlusione TOTALE dell'occhio dominante (in almeno il 60%-80% delle ore di veglia). Viene effettuata applicando una benda adesiva al contorno dell'orbita.     L'occlusione PARZIALE (solo qualche ora al giorno o per qualche giorno alla settimana) viene attuata o per coloro che non tollerano quella totale o in coloro che necessitano di una occlusione come terapia di mantenimento, oppure nei pazienti con nistagmo.

 

la penalizzazione ottica, attuata con filtri di Bangerter (lenti con gradi diversi di opacizzazione, a seconda della entità della penalizzazione che si vuole attuare) o con  lenti più forti o più deboli poste davanti all'occhio sano per costringere quello malato a lavorare; come l'occlusione parziale, viene attuata o per coloro che  necessitano di una occlusione "morbida" come terapia di mantenimento

 

la penalizzazione farmacologia con collirio cicloplegico instillato nell'occhio sano per escluderlo dal processo di visione e costringere quello malato a lavorare

 

la settorizzazione:  copertura di parte del campo visivo dell’occhio sano con pellicole adesive traslucide sugli occhiali.

 

 

Per il trattamento dell'ambliopia sono stati proposti anche degli stimolatori visivi di tipo elettrico (trattamento CAM-Cambridge Stimulator e trattamento Flicker): vengono inviati stimoli luminosi di vario tipo sulla retina dell'occhio ambliope, forzandolo  a trasmettere l'impulso luminoso al cervello, e riattivando così i canali "impigriti" dall'ambliopia. L'efficacia di queste metodiche è ancora oggi molto dibattuta.  Recentemente si stanno utilizzando farmaci neuroprotettivi (come la COLINA) come sostegno alla terapia occlusiva: studi recenti indicano che in questo modo viene potenziato l'effetto della terapia occlusiva e viene più facilmente stabilizzato il miglioramento della funzione visiva.

 

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