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Il laser “gentile” per il trattamento

del glaucoma cronico ad angolo aperto

Nel 1979 negli USA venne introdotta una metodica laser per il trattamento del glaucoma cronico semplice ad angolo aperto (la forma più diffusa di glaucoma); si trattava della ALT (Argon Laser Trabeculoplastica), che attualmente è ancora in uso, anche se l’introduzione sul mercato dei colliri a base di prostaglandine ne hanno ampiamente ridotto l’impiego negli ultimi 15 anni.

Il laser argon è di tipo coagulativo, cioè ha un effetto termico che altera profondamente la struttura del tessuto colpito (è quindi un laser “caldo”); gli spot laser vengono indirizzati sulle lamelle del  trabecolato (quella struttura anulare posizionata nell’angolo tra cornea ed iride deputata al drenaggio dell’umor acqueo dalle camere interne dell’occhio) demolendone una parte per l’effetto

termico/coagulativo, e garantendo all’umor acqueo  una via di deflusso facilitata con conseguente abbassamento della pressione oculare.

Il laser “gentile” per il trattamento  del glaucoma cronico ad angolo aperto

L’energia applicata in  ogni singolo spot è di circa 40-70 millijoule ed il tempo di esposizione è di 100.000.000 nanosecondi. La tecnica prevede l’applicazione degli spot laser nei 180° inferiori del trabecolato; in caso di perdita di efficacia nel corso del tempo, è anche possibile ripetere il trattamento nei 180° superiori. Dopo aver effettuato questi due applicazioni laser, la ALT non può più essere ripetuta.

L’efficacia della ALT è alta (75% dei casi ottengono un abbassamento del 25%-30% della pressione oculare di partenza), ma non è possibile prevedere se e quanto il trattamento sarà efficace. Inoltre dopo qualche anno solitamente la pressione oculare tende nuovamente a salire, quindi il paziente va costantemente monitorato anche se nei primi tempi la ALT sembra essere stata risolutiva.

 

 

 

Nel 2001 negli USA venne introdotta una nuova metodica laser per il trattamento del glaucoma cronico semplice ad angolo aperto; venne denominata SLT (Trabeculoplastica Laser Selettiva). Il laser impiegato in questa metodica è un laser "freddo" (cioè che  non crea effetto termico sul tessuto) denominato Neodimio-YAG di tipo Q switched (cioè pulsato). L’energia applicata in ogni spot  (0.8-1.4 millijoule) e il tempo di esposizione (3 nanosecondi) sono molto bassi rispetto alla ALT; ciò consente di risparmiare la struttura lamellare del trabecolato, garantendo così la ripetibilità del trattamento qualora nel corso del tempo l’efficacia dovesse diminuire. Inoltre nella SLT è del tutto assente la formazione di goniosinechie (membranelle cicatriziali che ricoprono il trabecolato), responsabili della perdita di efficacia del trattamento nel corso del tempo che caratterizza la ALT.

Il meccanismo di azione della SLT è il seguente: le cellule del trabecolato contenenti pigmento captano l’energia laser e rilasciano due tipi di sostanze: l’interleukina 1 (che allenta la barriera dell’endotelio del canale di Schlemm, garantendone una maggiore permeabilità all’umor acqueo) e le citochine, che richiamano nei pori del trabecolato le cellule "spazzine" dell’organismo, i cosiddetti macrofagi; essi ripuliscono i pori del trabecolato liberandoli da detriti e dal materiale amorfo intercellulare.

La tecnica prevede il trattamento su 180° (inferiormente o nel settore nasale) oppure su 360°.

Come per la ALT, non è possibile prevedere se e quanto il trattamento sarà efficace, anche se i risultati di SLT e ALT sono sovrapponibili; in qualche studio è stata riscontrata una durata dell’efficacia leggermente superiore nella SLT rispetto alla ALT.

 

Le dimensioni dello spot laser sono diverse:

nella SLT sono maggiori (400 micron),

nella ALT minori (50 micron);

ciò significa che l’energia del laser nella SLT, oltre ad essere minima, è anche distribuita su una superficie più grande; anche questa peculiarità contribuisce alla conservazione delle lamelle trabecolari.

 

Le dimensioni dello spot laser sono diverse

Il trattamento con SLT del glaucoma pigmentario (una variante del glaucoma cronico semplice) prevede un minor numero di spot laser nei 180° (o 360°) e una energia ancor più bassa rispetto allo standard.

Nessuna modifica dei parametri è invece richiesta per il glaucoma pseudoesfoliativo.

LA SLT è scarsamente efficace nel glaucoma normotensivo.

I vantaggi della SLT rispetto alla ALT quindi sono:

 

• ripetibilità (teoricamente infinita) del trattamento

• minima energia impiegata

• minima durata di esposizione

• conservazione della struttura del trabecolato

• mancanza di insorgenza di sinechie irido corneali, che alla lunga determinano una perdita dell’efficacia del laser.

 

 

Non ci sono invece differenze nell’efficacia e nei disturbi lamentati dal paziente (nei primi 2 giorni dopo il trattamento è possibile che la visione sia offuscata, che l’occhio si arrossi, che ci sia fotofobia - fastidio alla luce - ed un leggerissimo dolore).

 

Anche la metodica ALT e SLT sono del tutto simili: viene effettuata in ambulatorio previa anestesia con collirio; il paziente appoggia la testa sulla mentoniera dello strumento e l’oculista applica una lente sull’occhio, che permette di indirizzare sul trabecolato il fascio del laser; la durata del trattamento è di pochi minuti.

metodica ALT e SLT

L’assenza di effetti collaterali sul trabecolato e la semplicità della metodica hanno permesso alla SLT di essere sempre più utilizzata negli USA, spesso anche in fase di prima diagnosi, senza cioè passare prima dalla terapia con colliri; l’efficacia della SLT è elevata sia nel glaucoma cronico semplice che nelle sue varianti (pseudoesfoliativo e pigmentario).

Attualmente in Italia i candidati alla SLT sono soprattutto quei pazienti che hanno un cattivo rapporto con la terapia a base di colliri: difficoltà pratiche nell’instillazione e difficoltà a ricordarsi della terapia (cioè scarsa "compliance"), fastidiosi effetti collaterali locali (bruciore in gola, bruciore/prurito/arrossamento agli occhi, lacrimazione, crescita delle ciglia, pigmentazione della cute palpebrale, eczema cute palpebre) e sistemici (affaticamento, bradicardia, difficoltà respiratorie, alopecia, ecc). Un’altra categoria di pazienti che possono sottoporsi a SLT sono quelli nei quali il controllo pressorio con i colliri si è ridotto nel corso del tempo.

Considerando che l’efficacia delle prostaglandine, i farmaci più potenti per la cura del glaucoma, è sovrapponibile a quella della SLT, e che la SLT non ha effetti collaterali, si potrebbe proporre questa metodica anche in fase di prima diagnosi, in alternativa alla terapia medica.  E’ importante sottolineare che la maggior parte dei colliri contengono un conservante che induce, nel corso degli anni di terapia, l’insorgenza di due problematiche:

 

    • Un’alterazione strutturale della congiuntiva (maggior tendenza alla cicatrizzazione e all’ispessimento), che potrebbe essere causa del fallimento di un futuro ed ipotetico intervento chirurgico per il glaucoma, a cui in genere si ricorre quando la terapia medica non è più efficace o quando il campo visivo del paziente peggiora nonostante un buon compenso tonometrico.

 

    • L’insorgenza di "surface disease", cioè di alterazione del film lacrimale con tendenza all’occhio secco e alla comparsa di sintomi quale secchezza, arrossamento, prurito, bruciore, ai quali si può tentare di ovviare con l’instillazione di altri colliri lubrificanti, aumentando i disagi del paziente per una terapia ancor più pressante e peggiorando ulteriormente la sua qualità di vita.

 

 

Inoltre se la SLT venisse praticata su vasta scala, consentendo un buon controllo pressorio in una percentuale elevata di pazienti senza l’utilizzo di colliri, potrebbe garantire una drastica riduzione della spesa farmaceutica.

 

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