I difetti visivi

Abitualmente l'occhio viene paragonato ad una macchina fotografica in quanto vi è un corpo macchina (il bulbo) dotato di un sistema di lenti (il film lacrimale, la cornea, l'umore acqueo, il cristallino, il corpo vitreo) e di uno zoom (il meccanismo dell'accomodazione dovuto all'azione del muscolo ciliare che consente al cristallino di modificare la curvatura della sua superficie) che permettono alle immagini di focalizzarsi sulla pellicola fotografica (la retina).

 

Se in un occhio non vi sono difetti visivi si parla di emmetropia; se sono invece presenti deficit visivi, si parla di ametropia.

 

Le ametropie sono statiche (miopia, ipermetropia, astigmatismo) e dinamiche (presbiopia). Le ametropie statiche riguardano il difetto visivo dell'occhio in riposo accomodativo (visione da lontano), quelle dinamiche riguardano il deficit della accomodazione, che è quello che consente la messa a fuoco degli oggetti vicini all'occhio grazie alla contrazione del muscolo ciliare e al conseguente aumento della curvatura del cristallino. In tutti questi casi le immagini si focalizzano o davanti o dietro la retina, inducendo il fenomeno della visione sfuocata. Una condizione particolare di difetto visivo è la cosiddetta anisometropia: nei due occhi vi è un differente stato refrattivo: un occhio più miope, più ipermetrope o più astigmatico dell'altro (che può anche essere normale), oppure un occhio è miope e l'altro è ipermetrope o astigmatico.I difetti visivi si possono correggere con occhiali o con lenti a contatto (negative per i difetti miopici e positive per i difetti ipermetropici), oppure con interventi chirurgici di tipo "refrattivo" (i più diffusi sono quelli mediante laser ad eccimeri, ma anche le tecniche incisionali o gli impianti di lentine intraoculari fachiche stanno diffondendosi tra i chirurghi del settore).

 

MIOPIA: in questo caso il bulbo è più lungo del normale (miopia assile), oppure l'indice di rifrazione del cristallino è aumentato, come nella cataratta nucleare (miopia d'indice), oppure la curvatura di cornea o cristallino è maggiore rispetto al normale a causa di cause congenite o acquisite (microcornea, cheratocono, sferofachia, spasmo accomodativo: miopia di curvatura), oppure il cristallino risulta spostato in avanti per cause congenite o acquisite (miopia di rapporto); in tutti questi casi le immagini si formano al davanti della retina. L'occhio non ha alcuna possibilità di compensare questo deficit (il miope strizzando un po' gli occhi riesce un minimo a ridurre la visione sfocata), che viene rilevato con facilità durante le visite oculistiche.

 

IPERMETROPIA: in questo caso il bulbo è più corto del normale (ipermetropia assile), oppure l'indice di rifrazione del cristallino è ridotto come nel caso del diabete in scompenso acuto o nel cristallino dell'anziano (ipermetropia d'indice), oppure la cornea risulta essere più piatta rispetto al normale come nella cornea piana o in esiti cicatriziali (ipermetropia di curvatura), oppure il cristallino è spostato all'indietro per cause acquisite o congenite, o addirittura è assente come nell'afachia chirurgica (ipermetropia di rapporto); in tutti questi casi le immagini si formano al di dietro della retina. L'occhio per compensare questo difetto induce una contrazione del muscolo ciliare e un incurvamento maggiore del cristallino, portando sulla retina le immagini che prima si mettevano a fuoco posteriormente, e compensando (se il difetto non è marcato) il deficit visivo; questo meccanismo è quello dell'accomodazione, che abitualmente entra in gioco nella visione da vicino, ma che nell'occhio ipermetrope viene impiegato per mettere a fuoco anche nella visione da lontano. Il meccanismo dell'accomodazione è fisiologicamente abbinato a quello della convergenza (gli occhi deviano cioè verso il naso proprio per consentire ai bulbi oculari di puntare l'obiettivo posto a distanza ravvicinata), e nel paziente ipermetrope spesso gli occhi deviano all'interno anche quando guarda da lontano, proprio perchè, per compensare il deficit visivo, si attivano i meccanismi abbinati di accomodazione e convergenza. Molti pazienti ipermetropi hanno i dieci decimi naturali (cioè senza lenti) all'esame del visus, ma se si utilizzano colliri midriatici/cicloplegici (gli abituali colliri che l'oculista usa durante le visite per dilatare la pupilla) viene bloccato il meccanismo dell'accomodazione ed il difetto emerge nella sua interezza. Nei casi di pazienti con forte mal di testa alla lettura e con occhi che tendono a deviare all'interno, l'oculista sospetta sempre una ipermetropia anche in presenza di un ottimo visus senza correzione, e dilatando la pupilla con i colliri riesce a definire esattamente l'entità del difetto, prima mascherato dall'accomodazione. Proprio per questa capacità a mascherare il difetto, l'ipermetropia viene spesso diagnosticata casualmente durante le visite oculistiche oppure talvolta il paziente verso i 35 anni lamenta una marcata difficoltà alla lettura del giornale, segno che abitualmente si manifesta verso i 43-45 anni a causa della presbiopia, ma che nell'ipermetrope si manifesta precocemente: il meccanismo dell'accomodazione, utilizzato per anni non solo alla lettura, ma anche per la visione da lontano, comporta un suo sfiancamento anticipato, come se l'occhio entrasse "in riserva" energetica.

 

ASTIGMATISMO: è un'ametropia caratterizzata dall'ineguale potere refrattivo dei diversi meridiani corneali, che varia da un valore massimo ad un valore minimo, posseduti rispettivamente da due meridiani tra loro perpendicolari (nell'astigmatismo regolare). Effettuando una sezione della cornea, si ottiene quindi un cerchio nel caso di occhi emmetropi, ipermetropi e miopi (la cornea ha un unico raggio di curvatura); nel caso dell'astigmatismo la sezione è un'ellisse, e la cornea presenta due diversi raggi di curvatura. Un oggetto puntiforme viene visto come tale nel caso di emmetropia, miopia ed ipermetropia, mentre viene visto come una figura complessa, costituita da due linee (dette focali) tra loro perpendicolari, nel caso di astigmatismo. A seconda di dove si pongono le due linee focali si distinguono: astigmatismo miopico o ipermetropico composto (le focali stanno entrambe davanti o dietro la retina), astigmatismo miopico o ipermetropico semplice (una focale è sulla retina e l'altra sta rispettivamente davanti o dietro alla retina), astigmatismo misto (una focale sta davanti e l'altra sta dietro alla retina)

 

PRESBIOPIA: L'ampiezza dell'accomodazione, cioè la capacità di mettere a fuoco oggetti vicini, si riduce con l'avanzare dell'età: se un ragazzo di 12 anni riesce a mettere fuoco oggetti posti a 10 cm dall'occhio, a 40 il punto prossimo di messa a fuoco è a circa 45 cm dall'occhio. Oltre i 40 anni questa distanza aumenta sempre più. A 45 anni si ha circa una diottria di presbiopia, a 50 anni 2 diottrie e a 60 anni (quando il processo di invecchiamento accomodativo si conclude) 3 diottrie. La progressiva perdita di elasticità del cristallino è responsabile della perdita ingravescente della capacità di messa a fuoco per vicino.

 

ANISOMETROPIA: una condizione caratterizzata dal differente stato refrattivo dei due occhi. Talvolta il paziente utilizza gli occhi alternativamente (uno da lontano e l'altro da vicino) oppure usa solo il migliore. In questo caso se il differenza è elevata, l'occhio peggiore rischia di impigrirsi (condizione detta di "ambliopia"), e se il difetto non viene riconosciuto precocemente, non si sviluppa come di norma è collabora poco al processo di visione, non raggiungendo mai la visione massimale dei dieci decimi. L'anisometropia non è solo un problema al momento della diagnosi e del suo inquadramento, ma anche al momento della correzione: le lenti per miopia rimpiccioliscono le immagini, quelle per ipermetropia le ingrandiscono, e il cervello tollera male la differente grandezza delle immagini raccolte dai due occhi anisometropi: oltre le 3 diottrie di differenza il paziente lamenta "confusione" ed il processo della visione diventa così impegnativo da produrre astenopia, cioè affaticamento visivo, cefalea, arrossamento oculare, lacrimazione, ecc. Se la differenza tra i due occhi supera le 3 diottrie, una soluzione sarebbe quella di correggere meno l'occhio peggiore in modo da ridurre la differenza tra le due lenti; la soluzione migliore è senza dubbio la lente a contatto, in quanto essendo posta a contatto della cornea non induce il fenomeno del rimpicciolimento o dell'ingrandimento dell'immagine.

 

 

 La correzione dei difetti visivi

 

I difetti visivi sono correggibili con occhiali, lenti a contatto o interventi chirurgici. A seconda della tipologia di paziente (età, professione, aspettative, ecc) e del tipo di difetto visivo di cui è portatore, l'oculista consiglia lo strumento correttivo più idoneo. Normalmente si propone al paziente l'occhiale, per abituarlo progressivamente alla nuova correzione, poi si può passare alla lente a contatto e, se il difetto visivo risulta essere stabile e se il paziente ha completato lo sviluppo, all'intervento chirurgico.

 

LENTI A CONTATTO

Le lenti a contatto possono essere rigide, gaspermeabili (dette anche semirigide) e morbide. Fino a qualche anno fa la correzione dei difetti sferici (miopia e ipermetropia) poteva essere attuata con tutti i tipi di lenti (le LAC rigide sono state  le prime ad essere prodotte, decenni fa), mentre i difetti astigmatici, semplici o in associazione ai difetti sferici, potevano essere corretti solo con lenti semirigide e rigide. Da qualche anno sono arrivate sul mercato lenti morbide toriche, che correggono sia i difetti sferici che quelli astigmatici associati.  Hanno avuto una minore diffusione le lenti a contatto multifocali per la correzione simultanea dei difetti visivi per lontano e per vicino. Rispetto all'occhiale multifocale presentano una minor riduzione del campo visivo periferico ed un minor disagio legato alla multifocalità della lente, essendo a contatto dell'occhio. Per contro, la correzione del difetto è più precisa con l'occhiale multifocale: spesso il paziente con LAC multifocale riferisce di vedere "discretamente" da lontano e "discretamente" da vicino, ma afferma di non essere completamente soddisfatto della correzione.

Le lenti morbide hanno un confort superiore, anche se sono più delicate e più facilmente deteriorabili o aggredibili dalle infezioni. Inoltre essendo idrofile, assorbono acqua dalle lacrime, assottigliando il film lacrimale su cui galleggiano, provocando più facilmente secchezza oculare rispetto alle rigide/semirigide. Spesso le lenti morbide necessitano di trattamenti enzimatici per sciogliere gli aggregati proteici che le rendono opache e sporche, mentre le lenti rigide/semirigide hanno una manutenzione più semplice rispetto a quelle morbide, spesso richiedono solo una lucidatura periodica. Hanno un diametro superiore alle rigide/semirigide, andando a coprire anche 1-2 mm della congiuntiva posta intorno alla cornea e generalmente si alloggiano nell'occhio con un effetto "ventosa" particolarmente spiccato; le lenti rigide/semirigide sono più piccole (coprendo solo parte della cornea) e hanno un effetto "ventosa" meno evidente, muovendosi così più facilmente sulla superficie oculare: sono pertanto meno indicate nell'attività sportiva, in quanto possono più facilmente fuoriuscire dall'occhio anche per contatti minimi. Dal punto di vista della permeabilità all'ossigeno le morbide, essendo più grandi e aderenti all'occhio, consentono una minore ossigenazione della cornea attraverso il film lacrimale; per ovviare a questo limite, le lenti morbide sono fabbricate con materiali altamente porosi all'ossigeno, per renderle ancor più facilmente tollerabili anche per uso prolungato.

Le lenti a contatto sono potenzialmente allergizzanti, e si può sviluppare nel tempo una intolleranza ingravescente. Da questo punto di vista sono quelle rigide le meno pericolose, mentre quelle morbide sono più spesso coinvolte nei processi di intolleranza. Per quanto riguarda invece la durata, bisogna dire che le lenti rigide sono imbattibili, in quanto non è raro vedere pazienti con lenti a contatto da oltre 10 anni, quasi si stabilisse un rapporto di simbiosi tra lente e occhio. La durata di quelle morbide è in genere annuale, anche se ne esistono di trimestrali, mensili, bisettimanali e giornaliere (in assoluto le più igieniche). Il cambio frequente delle LAC morbide garantisce un minor rischio di infezioni e di reazioni di intolleranza alla lente stessa. Assolutamente da sconsigliare le LAC a cambio settimanale e per utilizzo 24 ore su 24. Enorme il rischio di anestesia corneale e di ulcere corneali.

 

Tutto ciò che dovete sapere sulle lenti a contatto

 

ORTOCHERATOLOGIA

Un metodo alternativo per ridurre la miopia utilizza speciali lenti a contatto gaspermeabili. Le lenti a contatto tradizionali sono disegnate in modo da interferire il meno possibile con la forma della cornea, mentre le lenti per ortocheratologia sono progettate espressamente allo scopo di modificare il profilo corneale in modo controllato.

Queste lenti sono state studiate per essere usate durante il sonno (elevata permeabilità all'ossigeno), e  con il loro particolare disegno realizzato a "geometria inversa", inducono dolcemente la cornea a modificare il suo profilo, appiattendolo.

La tecnica si chiama "Ortocheratologia" ed è compensativa della miopia di basso grado (da -0.75 a -4 diottrie) e l'astigmatismo lieve (fino a -1.25 diottrie); la compensazione è completamente reversibile, una volta sospese le LAC, e quindi non è invasiva.

L'ortocheratologia è utilizzata negli USA da quasi 40 anni e anche la Food and Drug Administration (FDA), ha approvato l'uso delle lenti ortocheratologiche durante il sonno.

La durata del periodo per raggiungere una visione naturale (senza correzione) di 10/10 per tutta la giornata può variare da pochi giorni, per le miopie più lievi fino a 2 diottrie, a qualche settimana per quelle fino a 4 diottrie. Per miopie superiori si può limitare l’uso di occhiali o di lenti a contatto solo a fine giornata. La variazione che si ottiene è reversibile, quindi bisogna continuare a portare le lenti notturne di mantenimento.

 

Per saperne di più sull'ortocheratologia

 

INTERVENTI CHIRURGICI

Si possono distinguere interventi di superficie e interventi a bulbo aperto