Sito del Dottor Riccardo Scotti Medico Specialista Oculista

Gli interventi di superficie

 Vengono effettuati sulla cornea, e consentono il trattamento di miopia, ipermetropia ed astigmatismo:; un capitolo a parte riguardano le tecniche incisionali sulla sclera per la correzione della presbiopia

La pionieria della modera chirurgia refrattiva risale agli anni 50, quando il giapponese Sato intuì che tagli radiali sulla cornea consentono di appiattire la sua curvatura e correggere la miopia. La tecnica venne ripresa e perfezionata da russo Fyodorov all'inizio degli anni settanta: nasce la CHERATOTOMIA RADIALE. Consiste in una serie di piccoli tagli a forma di raggiera, praticati sulla cornea, che in questo modo si appiattisce al centro e permette di mettere a fuoco le immagini sulla retina e non davanti. Con un bisturi dalla lama in diamante si effettuano una serie di incisioni (da 4 a 16) sulla cornea a forma di raggiera (incisioni radiali). Oggigiorno questa tecnica è stata completamente soppiantata delle tecniche di FOTOABLAZIONE LASER AD ECCIMERI, i cui primi tentativi risalgono all'inizio degli anni ottanta (Trokel, 1983). Il laser ad eccimeri, in particolare, emette un fascio ultravioletto con altissima energia specifica, ma bassissimo potere penetrante nei tessuti, causando una fotoablazione per dissociazione molecolare su strati infinitesimali e senza danno per le cellule adiacenti.

Attualmente le metodiche di fotoablazione laser (tutte eseguibili con anestesia topica - cioè con collirio anestetico - ed in regime ambulatoriale) sono:

 

    • PRK (Photo Refractive  Keratectmomy, Cheratectomia fotorefrattiva)

    • LASIK (Laser Assisted In Situ Keratomileusis, Cheratomileusi in situ)

    • LASEK (Laser Epithelial Keratomileusis, Cheratomileusi epiteliale a mezzo laser)

    • EPI-LASIK  (Laser Assisted In Situ Epi-Keratomileusis, Epi-Cheratomileusi in situ)

 

 

interventi sull'occhio - PRKNella PRK viene asportato l'epitelio corneale con varie tecniche, poi viene effettuata la fotoablazione laser sugli strati corneali sottostanti (stroma); il paziente lascia la sala operatoria con una lente a contatto terapeutica per proteggere la zona del trattamento; la lente viene rimossa solitamente in terza giornata, quando è ormai completo il processo di rigenerazione dell'epitelio asportato durante l'intervento. La sintomatologia dolorosa lamentata dal paziente nei 3 giorni dopo l'intervento dipende proprio dal fatto che l'epitelio della cornea viene asportato per effettuare l'intervento e per qualche giorno i sensibili fascicoli nervosi del nervo trigemino che sono alloggiati nella cornea sono meno protetti dagli insulti meccanici da parte degli agenti esterni, anche banali (come vento, polvere, ecc).

 

 

 

interventi sull'occhio - LASIKNella LASIK viene creato un lembo corneale (flap) mediante uno strumento sofisticato detto "microcheratomo". Il lembo, incernierato al tessuto da cui è stato asportato, viene temporaneamente ribaltato ed allontanato dalla zona del trattamento; quindi viene effettuata la fotoablazione laser sugli strati corneali sottostanti; l'intervento si conclude con la riapposizione del lembo sul letto corneale trattato con il laser.

 

 

 

La LASEK è una variante della Lasik: l'epitelio corneale viene separato dallo stroma sottostante mediante un pre-trattamento con soluzione alcolica. Viene cioè creato un lembo epiteliale, quindi più superficiale, con tecniche che non prevedono l'utilizzo di uno strumento così complesso e costoso come il microcheratomo. L'intervento poi prosegue come nella lasik, con il trattamento laser e la riapposizione del lembo epiteliale. Rispetto alla tecnica da cui deriva, la Lasek risulta meno complicata, più sicura ed economica; inoltre viene ridotta al minimo la sintomatologia dolorosa lamentata dal paziente nelle fasi del post-intervento. Anche il recupero visivo è più rapido rispetto alla Lasik, ma soprattutto rispetto alla Prk.

 

L'interessante sito dell'inventore della tecnica lasek, il dott. Camellin

 

 

 

La EPI-LASIK è simile alla Lasek, ma l'epitelio corneale viene separato mediante uno strumento apposito (l'epicheratomo) anzichè mediante il pre-trattamento con soluzione alcolica. Un'altra differenza tra queste due tecniche consiste nel fatto che l'epitelio riaccollato dopo Lasek non è vitale (in quanto viene a contatto con la soluzione alcolica), mentre dopo Epi-lasik conserva la sua vitalità dopo la separazione con l'epicheratomo. Questo consente di accorciare i tempi di recupero dopo l'intervento e di ridurre il fastidio che il paziente può lamentare nel postoperatorio.

 

Tutte le tecniche laser sopra indicate sono andate via via perfezionandosi e sono diventate sempre più sicure ed efficaci; tra queste, è risultata fondamentale l'introduzione dei sistemi di controllo dei movimenti dell'occhio durante l'intervento (sistema EYE-TRACKER), con valutazione dei movimenti oculari 200 volte in un secondo: l'intervento viene arrestato e ripreso ad ogni impercettibile spostamento dell'occhio. Anche l'avvento della fotoablazione personalizzata (CUSTOM ABLATION), ottenuta con sofisticati apparecchi che valutano la aberrometria oculare e utilizzano sofisticati software per la creazione dei files di fotoablazione personalizzata, garantiscono una sempre più precisa eliminazione dei difetti visivi oculari. Ma in ogni caso la attenta selezione dei pazienti, la corretta valutazione degli esami preintervento, la collaborazione del paziente durante l'intervento e nel corso dei primi mesi dopo l'intervento sono comunque pilastri inamovibili di questo tipo di tecniche fotoablative. Con più si è prudenti, con più si è attenti, con più si è concentrati, minori sono i rischi a cui il paziente può andare incontro, e maggiori sono le chances di buona riuscita dell'intervento. La scelta della tecnica laser spetta comunque al chirurgo, e dipende dalla padronanza della tecnica da parte dell'oculista e dal tipo di difetto visivo. Da precisare che una tecnica non è migliore di un'altra, e le più recenti non hanno soppiantato le più datate. La PRK ad esempio è la più "antica", ma è anche la tecnica più semplice e sicura, con minori passaggi chirurgici rispetto a Lasik e Lasek. Nel contempo è anche la più fastidiosa nel postoperatorio e quella nella quale il recupero visivo avviene più lentamente. La Lasek, l'ultima nata, se da una parte condensa i benefici di PRK e Lasik (più sicura di Lasik, meno dolorosa di PRK, ecc), dall'altra richiede una preparazione chirurgica adeguata: la curva di apprendimento per un chirurgo refrattivo è infatti più lunga e difficoltosa per questo tipo di tecnica.

 

Il consenso informato per gli interventi di chirurgia refrattiva proposto dalla SOI (Società Oftalmologica Italiana)

 

 

 

Tecniche incisionali sulla sclera per la correzione della presbiopia

 

Le tecniche cosiddette di "espansione sclerale" mirano a ripristinare i meccanismi fisiologici dell’accomodazione. L’obbiettivo consiste nel realizzare uno sfiancamento controllato della sclera capace di aumentare lo spazio interno disponibile al movimento del cristallino. Si può realizzare con l’applicazione di incisioni radiali della sclera effettuate con il bisturi o con il laser, anche se i risultati più duraturi si ottengono con l’impianto di 4 piccoli inserti in materiale perfettamente biocompatibile nello spessore sclerale attraverso dei tunnel (tasche) creati con il bisturi. Questi provocano un’indentazione del muscolo ciliare con uno spostamento all'indietro dello stesso e  una riattivazione delle forze fisiologiche di controllo del muscolo sui movimenti di messa a fuoco del cristallino. La iniziali difficoltà teoriche e tecniche sono state nettamente migliorate dai progressi conoscitivi legati all’introduzione dell’ecografo digitalizzato ad alta frequenza e risoluzione e di un sistema automatizzato di taglio della sclera. Si tratta di tecniche ancora in via di sviluppo che rappresentano una valida alternativa alle metodiche con laser ad eccimeri o agli impianti di lentine intraoculari multifocali.

Nonostante queste tecniche siano molto promettenti, dalla SOI  (Società Oftalmologica Italiana) giunge un monito molto fermo, relativamente alle tecniche chirurgiche per l'eliminazione della presbiopia: si invita alla massima prudenza, in mancanza di dati scientifici certi, qualunque sia la pratica chirurgica scelta per il paziente.  inoltre viene ridotta al minimo la sintomatologia dolorosa lamentata dal paziente nelle fasi del post-intervento. Anche il recupero visivo è più rapido rispetto alla Lasik, ma soprattutto rispetto alla Prk.

 

 

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