come eseguire ed interpretare gli esami oculistici

Riflesso rosso

L’operatore si pone di fronte al bambino (tenuto in braccio dalla mamma) ed osserva l’area pupillare mediante l’oftalmoscopio diretto o, in mancanza, l’otoscopio (il riflesso evocabile con l’oftalmoscopio è senz’altro più brillante e netto). L'esame viene eseguito in un ambiente poco illuminato (per osservare il riflesso rosso è necessaria la presenza di midriasi: per ottenerla è bene lasciare il bambino in un ambiente con luce soffusa per qualche minuto prima di eseguire il test). Il medico si pone di fronte al paziente ed osserva attraverso l’oculare dell'oftalmoscopio diretto, a distanza di 60- 80 cm , il campo pupillare illuminato. In questo modo è possibile vedere e comparare i riflessi di entrambi gli occhi; se i mezzi diottrici sono trasparenti i campi pupillari appaiono uniformemente rossi. A volte la comparazione dei riflessi segnala delle differenze di luminanza che sono spesso indicative di difetti refrattivi asimmetrici.Le eventuali opacità si distinguono come macchie biancastre (leucocoria) o scure che occupano lo sfondo luminoso e devono far sospettare una opacità dei mezzi diottrici (cataratta congenita, tumori, infezioni ecc.).Per esaminare ciascun occhio è possibile avvicinarsi a circa 30-40cm. Quando si rilevi una anomalia è utile chiedere al paziente di ammiccare ripetutamente o massaggiare la palpebra nei bambini più piccoli (spesso piccole secrezioni mucose possono simulare opacità), quindi rivalutare con attenzione il riflesso.

 

Riflessi pupillari

Si invia un fascio luminoso (pila) su un occhio e si controlla il comportamento delle pupille che devono restringersi simmetricamente alla luce e dilatarsi al buio. La presenza diretta,consensuale e simmetrica dei riflessi indica l’integrità delle vie nervose relative.

 

Ricerca di deficit dell’afferenza pupillare

Svela importanti deficit visivi monolaterali e si basa sulla comparazione della risposta pupillare allo stimolo luminoso (riflesso fotomotore). Spostando rapidamente, da un occhio all’altro, una fonte di luce, in condizioni di normalità non si rilevano modificazioni del diametro pupillare, in altre parole lo stimolo viene percepito in maniera identica ed il riflesso fotomotore è uguale in entrambi gli occhi. In presenza di una rilevante riduzione visiva unilaterale, la stessa manovra comporta una minore miosi quando l’occhio stimolato dalla luce è quello affetto. Come è noto il riflesso fotomotore dipende da una risposta del muscolo sfintere dell’iride, innervato dal parasimpatico che prende a nolo fibre del 3° nervo cranico (nella paralisi del 3° nervo cranico il riflesso è sempre non evocabile sia stimolando l’occhio affetto che l’occhio sano), quantitativamente modulata dalla afferenza luminosa: una minore afferenza, causata da un rilevante deficit visivo in un occhio, determinerà una risposta allo stesso stimolo luminoso meno efficace.

 

Riflessi corneali (Test di Hirschberg)

In un ambiente poco illuminato l’esaminatore si pone di fronte al paziente e, tenendo sotto il proprio occhio fissante una sorgente luminosa, la proietta sulla glabella dell’esaminando. Dalle cornee del piccolo paziente vengono riflesse delle immagini luminose puntiformi. Il riscontro di una asimmetria dei riflessi rispetto al margine corneo-congiuntivale segnala, in maniera pressochè inequivocabile, la presenza di strabismo

 

Movimenti oculari

Si richiama l’attenzione del bambino su un oggetto (non rumoroso) che viene spostato nel campo visivo, mantenendo fermo il viso del paziente, e si osservano i movimenti oculari nelle direzioni principali (in alto, in basso, a sinistra,a destra).Tra i 7-9 mesi è possibile valutarli durante il Boel test utilizzando il bastone rosso o la girandola. Un’altra modalità è il fenomeno della testa di bambola. Dopo avere attirato l’attenzione del piccolo su di sé, il medico induce una brusca rotazione del capo del bambino verso destra poi verso sinistra, quindi in alto e in basso. Grazie al riflesso vestibolo oculare il piccolo è portato a mantenere la fissazione sul volto dell’esaminatore, attraverso delle escursioni involontarie (ad esempio la manovra di rotazione del capo a destra si accompagana ad uno spostamento degli occhi a sinistra). L’incapacità di mantenere la fissazione deve far sospettare la presenza oltre che di anomalie del riflesso vestibolo-oculare, di limitazioni meccaniche o paralisi oculari.

 

Stereo test

Test di Lang: Il test è costituito da una cartolina plastificata su cui sono rappresentate figure ottenute attraverso una disposizione particolare di punti bianchi e neri che in visione monoculare non sono percepite. Nella prima versione del test (Lang I) sono presenti un gatto,una stella e un'automobile;nella seconda versione (Lang II) una luna, un elefante, un'automobile e una stella, quest'ultima visibile anche da chi non possiede stereopsi. Il test viene fatto osservare a circa 30-40 cm:i bambini più piccoli (sotto i due anni) cercheranno di afferrare la figura oppure sposteranno lo sguardo da una figura all'altra; i bambini più grandi (dopo i due anni) indicheranno la figura e diranno di che si tratta. La stella aggiunta nella seconda versione è finalizzata ad individuare la collaborazione dei bambini più grandi : se non viene riconosciuta è inattendibile per scarsa collaborazione,se invece viene indicata solo la stella la risposta al test è sicuramente patologica. Dobbiamo ricordare che il test ha un altissimo valore predittivo per il riconoscimento degli strabismi ma risulta meno sensibile nella detezione delle ambliopie.

Test delle due matite: L'operatore per eseguire il test, così denominato per convenzione, si pone di fronte al bambino e infila una penna nel suo cappuccio. Sempre mantenendo il cappuccio nella propria mano, l’operatore chiede al bambino di infilare la penna schermando prima un occhio poi l’altro, infine in visione binoculare. In visione monoculare il test richiede più tentativi, mentre in visione binoculare, nel soggetto con buona stereopsi, un unico, deciso movimento.

 

Test dell’acuita’ visiva

Nel bambino collaborante la valutazione più precisa dell’acuità visiva si basa sull’impiego delle tabelle ottotipiche. Per il bambino illetterato si consigliano le E di Albini, o le C di Landolt ( di più difficile impiego). Si esegue ponendo il bambino alla distanza di osservazione indicata sulla tabella, mostrandogli i singoli ottotipi a grandezze decrescenti. Si può prima eseguire una parte della prova con ambedue gli occhi per familiarizzare con il test , poi si continuerà occludendo un occhio per volta. Il bambino deve indicare la direzione delle gambe della E o l’orientamento della apertura della C. Può essere utile consegnare nei giorni antecedenti l’esame una E o una C di cartone per preparare il bambino alla prova . In età scolare si utilizzano gli ottotipi con le solite lettere dell’alfabeto.

 

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